| Nom : ........................................................................................................................................................................ | |
| Prénom : ................................................................................................................................................................... | |
| Date et lieu de naissance : ....................................................................................................................................... | |
| Pour les Nouveaux Adhérents ou en cas de changement : | |
| Profession : .............................................................................................................................................................. | |
| Adresse : ................................................................................................................................................................. | |
| Téléphone : ..................................................................... Fax : ............................................................................... | |
| Pour les Parents : | |
| Prénom de l'enfant concerné : ................................................................................................................................ | |
| Age : ......................................................................... Sexe : .................................................................................. | |
| Versements : | |
| Je verse, par chèque à l'ordre de :"Sésame Autisme - "La Montagne du Parisis" | |
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| Montant total du versement : ..................................................................................... | € |
| Observations : ........................................................................................................................................................ | |
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Le | |
(signature) | |
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Merci d'accompagner votre règlement avec la fiche d'adhésion et d'adresser l'ensemble à l'attention de Mme CILLARD - Sésame Autisme "La Montagne du Parisis" - Route stratégique - 95240 Cormeilles en Parisis |
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Annexe : Pour tout don versé à notre Association, l'article 200 du Code Général des Impôts (modifié par la Loi du 18 janvier 2005 de programmation pour la cohésion sociale), permet à toute personne imposable de bénéficier d'une réduction d'impôts égale à 66% du montant du don dans la limite de 488 €, puis 66% au-delà de cette somme, et ce,
dans la limite de 20% du revenu imposable.